甘辉立医生的科普号

甘辉立医生有诗云： 剧毒精用能袪病， 良药失度毒三分。 灵丹毒剂同一物， 全凭运用慎度寸。 这首七绝所言的道理，其实大多数病家都懂，但对有些药把握的分寸，还是多听听专家的意见为佳。 今天要谈的是华法林这个药物的分寸把握。目前，房颤患者、瓣膜置换术后的患者、肺动脉栓塞或深静脉血栓形成的患者是口服华法林抗凝治疗的主要人群。尽管目前有新型抗凝药物的出现，华法林因为其价格便宜，疗效确切，仍然是抗凝治疗的主要药物，特别是对瓣膜置换术后的患者，华法林更是不二的选择。但是华法林是一条两头蛇，药量不足，仍然阻止不了血栓的形成；药量过大，有可能引起出血，特别是脑出血，这两种情况，都可能导致严重后果。这条蛇的两头都咬人，因此，病家在服用这个药物时，一定要注意个体化剂量调节，找出自已的最适剂量，以此药治病，而不让此药致病，就是不要让华法林这条两头蛇咬住你。 在这里，甘辉立医生给需要口服华法林的病家朋友一些衷告，可以尽量防止一些与华法林相关的并发症：就是严格根据凝血酶原时间（PT)调节华法林剂量。华法量剂量的多少，和其他药物不一样。通常其他药物，医生是可直接告诉病家吃多大剂量，然则，华法林的剂量则不可能直接告诉，而是通过检测凝血酶原时间（PT)的变化来调节完成的。通常，查血凝血酶原时间（PT)的报告单，会有三个值报告，INR,活动度，时间，对于病家来说，主要应注意INR及PT时间两项。 INR即国际标准化比值,是标准化了的凝血酶原时间。临床发现，是否有抗凝效果，是否会出血，都可以通过INR值的大小来判断。如果INR值太高，会导致出血；INR太低，则抗凝效果不好，只有当INR保持在2～2.5之间，才可以既充分发挥华法林的作用，又不会引起出血。随着服用华法林时间的延长，即使剂量不增加，INR的值也会有所变化。通过监测INR的值是否在2～2.5之间，就可以调整华法林的用量，如果高于这个值，就减少华法林的量；如果低于这个值，就增加华法林的量。目前有些医院以固定小剂量不监测INR的方法使用华法林，这种方法不应该提倡，而且有实验表明，这种方法不仅不安全，而且效果不好。 检测凝血酶原时间（PT）是，如果报告PT时间过长（大于40秒）或INR过大（大于3～3.5），是很严重的状况，此时，建议立即到当地医院找医生注射维生素K1，并在2小时后复查PT，如果仍然PT时间过长（大于40秒）或INR过大（大于3～3.5），则应重复上述操作，直至低于上述危附值。以后应酌减少华法林的剂量服用。如果PT时间大于30秒或INR大于2.5，但低于40秒或INR低于3.0，可临用停用华法林2至3天，以后酌减少华法林的剂量服用。通常是在原华发林剂量的基础上减少1/4片至1/2片，在华法林剂量有变化的情况下，一定在早期要勤查凝血酶原时间（PT）,直至PT值稳定达标后才能恢复到常态。 如果多次检查PT，PT时间持续小于18秒或INR在1.5以下,每天应增加1/4片，如果INR与基础水平变化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未达标但在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待第5-7天INR测定的结果。在INR达到目标值并稳定后(连续三次在治疗的目标范围内)，就每2至4周检查1次INR。如果遇到某次INR过高或过低，应根据INR值和华法林剂量调整情况确定下次观察INR的时间。最后将华法林稳定在某一个量。 如果身体出现有出血倾向，比如刷牙出血、大小便出血、胃肠道出血等情况，最好是立即到医院抽血检查凝血酶原时间，以确定出血倾向是否与服用华法林过量有关。

解答患者的疑问医学不是神学，任何医疗技术度存在一定的风险。心脏搭桥也存在1~2%的失败可能，冠状动脉搭桥手术存在一定的风险、于是有人揪住这点大做文章。指出心脏搭桥对患者可能弊大于利。 美国公共健康服务局医院首席顾问埃尔默·M·克兰顿曾著有一书《对心脏搭桥手术说“不”！》，他认为，在过去的30年里，心脏支架和心脏搭桥术的使用率和费用都急剧上升，但这些手术根本不如大多数人想象的那么安全或有效。对此，甘辉立教授表示，经常有一些所谓的“专家和学者”对现代医学进行围攻，这些论调我也曾看过，但很多都是没有科学基础的观点。三位专家也整理出一些与冠状动脉搭桥手术相关的错误论调，一一予以批驳。 心脏搭桥会使记忆和心智受损？张海澄教授表示，临床上，这种可能性极低。传统心脏搭桥手术让心脏停搏，借助体外循环代替心脏，带动血液循环，可能会对人体产生一些不良影响，比如破坏凝血功能，增加神经系统并发症等。目前，很多省级三甲医院都已普及了非体外循环的心脏搭桥术，即心脏不停跳，“比如我院从90年代初，就开始在心脏不停跳状态下进行搭桥手术，如今90%以上手术都能够做到不停跳，大大减少了这种不良反应。”即使有些冠状动脉搭桥手术是在体外循环下进行，现代体外循环技术足以提供非常好的重要脏器供血，其本身不会引起记忆和心智受损。 手术风险高，有感染可能？在患者看来，心脏上动刀子，风险肯定不小，这也成为人们不愿意接受搭桥手术的主要原因。张海澄教授指出，心脏血管多在心脏表面，也就是说搭桥手术是在心脏表面开刀，而不是解剖心脏，对心脏的损伤极小。在美国，很多搭桥手术由年轻住院医师做，由此证明，搭桥手术风险并不高。吴明营教授补充，对于伤口、感染等的恐惧其实没有必要，很多术后并发症和感染，主因在于病患本身病变就很复杂，比如，对麻药的耐受性、自身愈合力比较差。 心脏搭桥太昂贵，不如支架性价比高？临床上，支架介入手术的创面小、费用低、易于患者接受，但吴明营认为，从长远效果和性价比来看，心脏搭桥都是更好的选择。心脏搭桥采用自体材料，成本低，能够保障正常循环，没有排异反应。对于严重冠脉阻塞的病人，效果明显持久，使用寿命可达10年，如果患者能积极去除冠心病的患病危险因素，有的患者可维持10多年或20多年，目前最好记录的是冠状动脉搭桥术后保持较好效果30多年。而支架材质不同，价格不等，最贵的支架甚至比做一次搭桥手术都贵。 心脏搭桥可以一劳永逸？吴明营教授强调，要明确心脏搭桥手术是环节手术，不是根治手术，手术再成功也有复发的风险，不同的材质、靶血管、自身状况都会影响桥血管的使用寿命，搭桥的角度、技术、等方面都可能影响效果，不是一劳永逸的。但从根本来讲，病变本身的状况才是决定术后效果和未来预期的关键。 搭桥手术国外早就不用了？三位专家一致否认了这个说法，从全球来看，中国并不是搭桥手术最多的国家，印度、美国、澳大利亚等国家高出几倍。从外国元首的案例，便知这是世界各国救治严重冠心病的常用手段。2004年，美国前总统克林顿接受心脏搭桥手术。2009年，印度总理曼莫汉·辛格第二次接受心脏搭桥手术；2012年，日本天皇接受心脏搭桥手术；2010年，哥伦比亚副总统加尔松成功接受心脏搭桥手术。在发达国家冠状动脉搭桥手术总量比前些年的确有所下降，这不是因为冠状动脉搭桥手术本身效果不好，而是因为欧美国家积极地进行人群干预，采用多种手段降低冠心病的发病危险因素，冠心病的发病总数大幅下降，这样才使冠状动脉搭桥手术总量有所下降。但是，对于已经患病的重症冠心病患者来说，冠状动脉搭桥手术仍然是欧美国家非常行之有效的治疗方法，这是不容置疑。 严格把握患者适应症 临床上，严格把握心脏搭桥的适应症，才能获得良好的术后效果。张海澄教授表示，通常，在决定是否进行心脏搭桥前，临床医生会让患者先做心脏造影，以发现病变，再根据年龄、性别、病史、心脏结构、病变状况，最终决定是否搭桥。吴明营提示，心脏搭桥并非适合每个冠心病患者，要考察疾病指征，避免一些医生对适应症把握不严，最好要多看几个科室，综合意见考虑。 到底什么样的患者适合心脏搭桥呢？甘辉立教授表示，按照国内外的指南，以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥：左主干病变、三支病变、伴有糖尿病的患者、冠心病心肌梗死后并发症患者等。也有几种情况不能做：心功能极差、左心室射血分数过低、左心室扩张极度扩大、合并重度病变、肾功能不全，等等。

医生是没有什么好抱怨的，当一个医生经常需要长时间奋战，特别是心外科医生，经常要带着放大镜，带着头灯，穿着厚重的手术衣，在因为要保持病人体温而不能开空调的手术房间进行长时间手术工作，时间可能四五个小时，有时甚至需要连续工作长达七八个小时，而你是在为你的同龄人进行手术，而你的身体能够坚持这么长时间的持续站立并且要全神贯注，不能吃饭，不能喝水，不能滴汗，不能走动，不能上厕所，有时还要保持一种相对扭曲的体位，而你的身体完全能够坚持下来。如果你回想一下这种对比，那么你就会体会到，上帝其实已经给了你最好的回报，那就是通过学医、行医，凭藉亲身实践医学理念，医生一方面在服务社会的同时，也近水楼台先得月地为自己的身体进行了保健，而且这种工作经常使人有一种成就感。有哪一种工作总比这当医生更有回报、更有社会其意义的呢？ 就说上周五晚吧，我们是从晚上7:00到清晨3:00作一例极危重的冠心病人，手术病人术前左心室射血分数只有20%多点，是正常人的三分之一，巨大的左心室室壁瘤，瘤体达到10*10CM左右，而且因为心肌坏死水肿已经与心包完全粘连而向上抬举。朮前心肌核素扫描提示没有多少存活心肌了。我们选择了转机不停跳搭桥手术，术中给病人进行了五根靶血管搭桥，同时进行了室壁瘤切除。病人术前的血压的收缩压只有80多MMHG，手术过程从麻醉开始就惊心动魄，一开始进行麻醉仅使用了极少量麻醉药物，血压就降到20多MMHG，心外科医生是在麻醉医生反复手推注射去甲肾上腺素相对维持血压，紧急开胸建立体外循环才逃过一劫。而病人是近期心肌梗死，左心室及各靶血管区都是水肿血肿，搭桥极其困难，好在五根靶血管桥搭上好，血流量非常好，总流量能达到每分钟200多ML。通常这种病人手术死亡率极高，存活的病人都是要用上昂贵的体外膜肺、IABP，在ICU住上好几天才能挺过来。没想到我们这一例病人竟然体外膜肺、IABP一个都没有用上，顺利的撤离了体外循环、关胸回到ICU，术后48小时就脱离呼吸机回到病房了。这么严重的冠心病人，手术中、手术后都没有采用体外膜肺、IABP，可能不是绝无仅有，但绝对是罕见的。看到病人和家属疑惧后的笑脸，没有什么回报比这更令外科医生感到幸福的了，这的确是上帝的奖赏。

从来小恙如小兵， 不起大浪难折腾。 感冒怎么能死人？ 感冒真的能死人！ 特型感冒是流感， 他是感冒特种兵。 毒力加持翻数倍， 小兵变成大恶神。 无影病毒口鼻入， 随血流布侵全身。 降人正气降免疫， 攻破我军防御阵。 阵破恰似门洞开， 病毒恶菌从天倾。 从此感染起萧墙， 炎性反应周身行。 破门闯户先烂肺， 闭塞肺泡气难清。 机不吐纳氧难入， 心失周律功不灵。 此时用药难起效， 须要急救来延命。 气管插管呼吸机， 人工膜肺须得请。 幸者捡回命半条， 罹者命去难唤醒。 莫把上感当小恙， 小恙一样要当心。 高发季节莫乱窜， 群集场所少往行。 老少尤宜多加护， 注意卫生洗手勤。

年轻，就可以挥霍吗？ 二十七岁前降支就闭了，三十岁三支病变就搭桥了，现在的年轻人怎么了？抽烟酗酒，熬夜煎神，胡吃海塞，毁身残体，这么不爱惜羽毛，将来能飞多远？还有未来吗？ 年轻大把有未来？ 未来有时不会来。 今天你轻易挥霍， 明天日头不出彩。 年轻大把有未来？ 未来未必就会来。 抽烟酗酒熬残夜， 多少健康可甩卖？ 年轻大把有未来， 未来毕竟还没来。 糟蹋了身体健康， 它就永远不会来。

互联网+大数据 探索慢性病管理新模式 在近日举办的“中国-以色列慢性病医疗健康峰会”上，来自中国、以色列慢性病领域的专家、学者及产业人士就互联医疗时代下慢性病的现状与未来管理模式进行了探讨。 慢性病（即慢性非传染性疾病）是全球卫生难题，其持续时间长，与遗传、生理、环境和行为因素综合作用有关。2017年，国务院办公厅颁布的《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中指出，下一阶段，我国重点防治的慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等。 势严而危 慢性病防治形势严峻 据世界卫生组织数据显示，慢性疾病每年导致全球4000万人死亡，相当于全球总死亡的70%。其中，心血管疾病引起的慢性病死亡人数最多，每年造成1770万人死亡，其次是癌症（880万人）、呼吸系统疾病（390万人）以及糖尿病（160万人）。近几年来，随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程的加快，加之不健康生活方式、环境变化、食品安全等因素影响，慢性病防治工作形势十分严峻。 国家卫生计生委疾病预防控制局检察专员常继乐介绍，我国因慢性病死亡的人数占到了总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担占到总疾病负担的70%。以心血管病为例，北京安贞医院心血管外科主任医师甘辉立教授表示，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，其死亡率居于疾病死亡首位，占居民疾病死亡构成的40%以上。据推算，心血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100 万, 高血压2.7亿，而今后10年我国心血管病患病人数仍将快速增长，“中国心血管疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题”。 道阻且长 慢性病管理期待新模式 “为了解决慢性病的形势，中国政府制定并实施了慢性病综合防治的战略，并将其纳入了《国民经济和社会发展“十三五”规划纲要》和《“健康中国2030”规划纲要》。”常继乐说到。2017年，国务院办公厅颁布了《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》明确了中国未来10年慢性病防治工作的目标和措施，将2030年可持续发展议程和世界卫生组织慢性病综合防治框架提出的降低重大慢性疾病导致的过早死亡率作为规划的核心目标和努力方向，争取用5~10年的时间实现全人群、全生命周期的健康管理。 “慢病管理干预，实际上就是到上游去植树造林、筑堤修坝，预防河流泛滥，防止更多的急性发作，减少坠入河中的患者，就是把研究重点放在上游预防上。”甘辉立形象地说道。然而，我国作为发展中国家，慢性病防控工作相对地起步较晚，现阶段面临依然面临着较严峻的挑战。甘辉立将目前阶段的心血管病管理现状总结为：“人口基数超，人群日益老。 发病率趋增，城乡均不妙。危险因素多，烟酒控不好。 生活方式变，保健知识少。困穷而乍富，发展底子薄。平台不完善，干预力度寥。” 甘辉立形象地打了个比方：医生为了挽救这些落水者，拼命研究打捞落水者的先进器械，同时不分昼夜地苦练打捞本领，结果却事与愿违，多数落水者没等打捞上来就死了，即便幸运地被打捞上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越来越多。 我国农村的慢性病管理干预缺位，或者是严重不足，城市慢性病管理的支撑点是在社区卫生服务中心，但这个支撑点的作用远远不够。《中长期规划》特别指出“统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展”，这给慢性病管理的行业带来了很多的发展机遇，各方尝试顺应互联医疗时代慢性病管理的要求，重塑新的管理模式，国内医疗产业已经在着力布局发展。 互联医疗 将慢性病管理融入生活 近年来科技发展十分迅速，在医疗技术供给方面已经能够初步实现物联网医疗、健康监测、基因测序、大数据与人工智能辅助诊断、远程医疗通讯与服务，为慢性病管理提供了技术支持。而如何围绕患者需求设定健康管理计划、开展综合干预、进行管理效果评估？如何有效地将技术供给与日益增加的健康需求连接起来？ “互联网+”和人工智能、可穿戴设备及其他技术手段为建立新的慢性病管理模式提供了新思路。相较于物联网医疗、远程医疗与移动医疗等技术概念，互联医疗建立在通信技术、信息技术和专业医疗的基础上，能够帮助解决医疗资源不平衡和日益增加的健康医疗需求之间的矛盾，更关注宏观供需配置以及构建“以患者为中心”的全方位健康管理模式。北京京东方健康科技有限公司董事长喻陆指出：“当前的互联医疗模型体现在获取、分析和措施三个节点上，以数据量化评估慢性病管理流程、以专业的医生指导服务保障质量、以互联理念将慢病管理融入生活。” 索罗卡?本古里安大学医学研究所维克多?诺瓦克教授表示，在治疗和预防慢性病方面，“大数据作为推动医疗卫生改善的新引擎，可能是新医疗技术发明的下一个前沿”。慢性病管理是对慢性病人和高危人群进行包括膳食、行为、心理健康等多方面的管理和干预。而社会环境对人的影响越来越受到重视，甘辉立指出：“有必要把慢病管理的对象从‘慢性病人和高危人群’再进一步扩展为‘慢性病人和高危人群及其所处的社会环境’。”大数据恰恰为慢性病管理助一臂之力。维克多?诺瓦克教授说到，我们掌握的医疗数据非常有限，但我们有大量非医疗数据，例如通过手机存储的大量数据，包括谈话、消息、消费方式、收入等信息。这些并不是医学信息，但运动数据、购买模式、饮食习惯这些数据却可以指示一部分健康状况。大数据可用于疾病的预测管理，但同时维克多?诺瓦克教授指出，基于大数据的预测应针对系统而非案例。针对单个病患的预测在统计学上大概不可能，但是对整个群体的预测则会有效。同时他提到，研究大数据需要与医生展开交流，有循证医学依托的数据才会胜出，为我们所用。 互联医疗时代，如何运用新的技术与方法进行慢性病干预与管理仍需探索与研究，但这需要医生、卫生组织和公众等多方的共同参与。

心房纤颤须抗凝， 抗凝能防血栓生。 心房舒缩律不稳， 心耳将是祸乱根。 血栓一从心耳脱， 栓堵器官及脑仁。 抗凝新药有奇效， 能祛脑梗近九成。

室性早搏辨 室性早搏不用慌， 先分是羊还是狼。 有的室早很温柔， 与之同存共久长。 有的早搏凶顽恶， 稍有不慎致命亡。 室早并存心肌病， 药物消融必须上。

肌桥非大恶， 就怕人自作。 平素谨小心， 它是冬眠蛇。 尚以酒烟轰， 它能醒吐舌。 甚以強累劳， 血口噬命折。 心肌桥别太耽心，平时小心点就行。

搭桥手术是妙招， 能将冠脉狭窄绕。 缺血心肌复灌注， 猝死心梗大减少。 此术己是成熟术， 曾救重症千万遭。 身犯险疾莫迟疑， 渡尔出困有新桥。